הוראות למילוי

📋 ניתן למלא את ההצהרה דיגיטלית דרך הטופס למטה
📥 ניתן להוריד גרסה להדפסה: הורד PDF →
👨‍👩‍👦 לקטינים מתחת לגיל 18 — חובה חתימת הורה/אפוטרופוס
📱 ניתן לשלוח את ההצהרה החתומה ב-WhatsApp לפני השיעור הראשון

גרסה א׳ — משתתף מבוגר (18+)

יש למלא ולשלוח לפני השיעור הראשון

שם מלא

תאריך לידה

טלפון

טלפון לחירום

הצהרות בריאות

אני מצהיר/ה בזאת כי:

אין לי מחלת לב, הפרעת קצב לב, או יתר לחץ דם שלא מטופל אין לי מגבלה אורתופדית, פציעה פעילה, או בעיית עמוד שדרה משמעותית אין לי אפילפסיה, עילפונות, או מצב נוירולוגי שעלול להשפיע על פעילות גופנית אין לי אסטמה חמורה או בעיות נשימה שאינן מאוזנות אינני בהריון (רלוונטי לנשים) אני מאושר/ת לפעילות גופנית על ידי רופא, או שאין לי מניעה רפואית ידועה אני משתתף/ת בשיעורים מרצוני ועל אחריותי האישית אדווח על כל שינוי במצב הבריאותי שלי למדריך לפני השיעור

מצבים/מגבלות רפואיות לידיעת המדריך (אופציונלי)

תאריך

חתימה דיגיטלית (הקלד שמך המלא)

ההצהרה תישלח למדריך ותישמר בתיקייך

גרסה ב׳ — קטין (מתחת לגיל 18) — חתימת הורה חובה

ההורה/אפוטרופוס הוא המצהיר על בריאות הקטין

שם הקטין המלא

תאריך לידה

שם ההורה/אפוטרופוס

טלפון הורה

טלפון חירום נוסף

שם רופא הילד (אופציונלי)

הצהרות ההורה

אני, ההורה/אפוטרופוס, מצהיר/ה כי:

לילד/ה אין מחלת לב, הפרעת קצב, או יתר לחץ דם שלא מטופל לילד/ה אין מגבלה אורתופדית, פציעה פעילה, או בעיית עמוד שדרה לילד/ה אין אפילפסיה, עילפונות, או מצב נוירולוגי שעלול להשפיע על הפעילות הילד/ה מאושר/ת לפעילות גופנית, ואין מניעה רפואית ידועה אני מסכים/ה להשתתפות הילד/ה בשיעורי ברייקדאנס עם אלכסנדר שרויט אני מסכים/ה לצילום הילד/ה לצורכי שיווק (ניתן לבטל בכל עת) אדווח על כל שינוי במצב הבריאותי לפני השיעור הבנתי את תנאי השימוש ומדיניות הביטולים

מידע רפואי/רגשי חשוב שעל המדריך לדעת (אופציונלי)

תאריך

חתימה דיגיטלית של ההורה

ההצהרה תישלח למדריך ותישמר בתיק הילד/ה

מעדיף/ה טופס נייר?

הורד/י, הדפיס/י, מלא/י וחתום/חתמי — ולאחר מכן שלח/י צילום ב-WhatsApp.

📥 הורד הצהרת בריאות (PDF)